成卫建发[2023]8号

四川省天府新区财政局、社区治理和社会事务局、成都东部新区财政局、文化和旅游体育局、成都高新区社会治理保障局、区（市）县卫生局、财政局、人力资源部资源社会事务局、医保局、中医药局：

《成都市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》现印发给你们，请认真组织实施。

成都市卫生健康委员会

成都市财政局

成都市人力资源和社会保障局

成都市医疗保障局

成都市中医药管理局

2023 年 5 月 11 日

成都推广家庭医生签约服务

高质量发展实施方案

为贯彻落实国家卫健委等六部门印发的《关于促进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基基发〔2022〕10号）和《促进家庭医生签约服务高质量发展四川省卫健委等部门印发《医生签约服务质量发展实施方案》（川卫计委函[2022]235号），进一步推动我市家庭医生签约服务高质量发展，结合我市实际，制定本实施方案。

一、一般要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的新时代卫生健康工作方针，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕高质量发展主题，聚焦围绕为群众提供全方位、全周期健康服务的发展方向，稳步增加签约服务供给，进一步扩大签约服务覆盖面，持续提升签约服务质量，夯实基层卫生服务基层网络化，增强群众获得感和满足感，为实现分级诊疗打下坚实基础。

（二）主要目标

2025年底前，重点做好十类人群（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者、孕妇、儿童、残疾人、脱贫人员、65岁以上老年人、特殊计划生育家庭成员），并在此基础上逐步扩大区域，全组和重点人群签约服务率每年提高1-3个百分点，满意度逐年提高。

到2025年，十大重点群体签约服务率达到80%，到2035年，全市签约服务率达到75%以上，其中重点群体签约服务率达到85%以上； 满意率将达到85%。

2.扩大合同服务供给

（一）扩大家庭医生来源。 家庭医生既可以单独作为签约主体，也可以组成团队提供签约服务。 家庭医生队伍以基层医疗卫生机构的全科医生、（社区）护士、公共卫生医师（含公共卫生助理医师）为主，鼓励其他类型临床医师（含中医）从事医疗卫生工作事业单位、乡村医生、退休临床医生、二三级医院（含中医类）临床医生加入家庭医生队伍。 原则上，成员单位的家庭医生队伍中应有县域医疗社区龙头医院的专家加入。 鼓励临床药师、健康管理师、心理咨询师、社会工作者等专业人员参与家庭医生签约，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。 支持社会力量开展承包服务。

（二）加强家庭医生培训体系建设。 加强全科住院医师规范化培训、助理全科医师培训、全科转诊培训、订单式免费医学生培训，推进农村全科助理医师考试，积极扩大家庭医生团队。 建立常态化培训机制，定期对家庭医生进行有针对性、实战性的培训指导，重点加强常见病、多发病、慢性病的诊治、危重症的识别、临床思维、医患沟通、健康管理、心理咨询、康复治疗、护理技术技能、医疗营养等重点领域的知识技能培训。

（三）扩大家庭医生签约方式

1.拓宽签约渠道。 在全市统一模板的基础上，各基层医疗卫生机构可结合实际制定《家庭医生签约服务协议》，推进线上线下签约相结合。

2.延长合同期限。 实行灵活签约，服务协议有效期为1-3年。 鼓励续签两次以上的居民签订有效期为2-3年的服务协议，逐步建立灵活、稳定、可信赖的承包服务关系。

3.拓宽合同范围。 支持以家庭为单位签订服务协议，推动签约服务与社区医疗融合，鼓励探索与党政机关、企事业单位、产业园区、商厦等功能社区签约，并根据特定人群的健康需求，提供针对性的签约服务。

三、丰富合同服务内涵

（一）分类分类提供合同服务。 基层医疗卫生机构和家庭医生（组）与居民签订服务协议，为签约居民提供服务。 根据服务内容和支付方式，合同服务包分为政府全额支付、个人固定支付和个人协议支付三种类型。 政府付费的合同服务包（甲类服务包）服务内容以国家基本公共卫生服务项目为依据； 健康状况和医疗需求，增加针对性和延伸性的基本医疗服务，制定服务项目和合同服务收费标准； 个人协议付费合同服务包（C类服务包）是基层医疗卫生机构在A类服务包的基础上，根据签约居民的个性化需求，提供服务内容“菜单”，签约居民可自主选择。 鼓励基层医疗卫生机构根据自身服务能力和群众需求，进一步丰富和完善签约服务内容，满足群众多样化的健康服务需求。

（二）加快推进合理用药保障。 落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院药品目录的衔接统一，进一步满足签约居民基本药物需求。 按照长期处方管理有关规定家庭中医顾问，对符合条件的慢性病签约患者优先提供长期处方服务。 长期处方的处方量一般在4周以内，原则上最长不超过12周。 到2025年底，所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

（三）继续加强中医药服务。 坚持中西医结合，加强基层医疗卫生机构中医科室和中医中心建设，改善中医服务环境。 加强签约服务队伍中医人员配备。 原则上每个家庭医生队伍中都有能够提供中医服务的医师或乡村医生。 推动将适宜的中医药技术纳入乙、丙类服务套餐家庭中医顾问，鼓励有条件的医疗机构或个人利用中医药等独特优势，探索创新特色鲜明、深受居民欢迎的家庭医生服务套餐，可复制性强。 鼓励家庭医生（团队）掌握和运用针灸、推拿、拔罐、艾灸等中医技术，提供中医“治未病”服务，实现中西医契约式服务协同。

（四）扎实推进首诊下基层。 推进基层医疗卫生机构预约和智能分诊，引导推动家庭医生直接接诊签约居民。 家庭医生要通过日常诊疗服务，全面掌握签约居民及其家属的健康状况，加强与签约居民的联系，引导签约居民逐步形成基层就医选择。 签约居民可积极推广使用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检查、诊疗、领药等支付环节，实行一站式结算，减少就诊次数和时间。排队等候。

4. 提高签约服务质量

（一）提高基本医疗服务能力。 继续改善基层医疗卫生机构的营业场所、基础设施和设备条件，营造良好的服务环境，提升服务舒适度，提升居民就医体验。 围绕县域医疗卫生分中心建设、基层医疗卫生机构等级评价、基层临床专科建设等，基层医疗卫生服务功能基本发挥加强医疗卫生机构建设。 到2025年底，建成50个县级医疗卫生分中心和100个市级基层临床专科，基层医疗卫生机构基本达标率达到95%。

（二）提高基本公共卫生和健康管理服务质量。 积极提供预防保健等公共卫生服务，为签约居民落实基本公共卫生服务项目等公共卫生服务。 提高家庭医生应对突发公共卫生事件的能力，保障签约居民在应急处置中的基本诊疗、用药等基本卫生服务需求。 建立签约家庭医生服务中心（健康小屋），对有需求的签约居民进行健康评估，分析重大健康风险和需求，加强慢性病预防指导和疾病风险早筛干预，有针对性地进行健康教育和健康管理管理服务。

（三）完善优质医疗资源联动机制

1.加强双向转诊制度建设。 县级以上综合医院设置专职科室和人员，负责签约居民的双向转诊工作。 2025年底前，全市所有基层医疗卫生机构要与县级以上综合医院建立双向转诊制度，形成分工协作。 护理服务同质化，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

2.统筹优质医疗资源向基层开放。 赋予基层医疗卫生机构家庭医生转诊权。 城市医疗集团、县域医疗社区龙头医院要将一定比例的专家号、预约设备检查等医疗资源分配给家庭医生进行管控，并对预留资源进行动态监控。 跟踪，根据需要进行调整。 探索优先就医，部分预留床位可给予家庭医生，家庭医生转诊的签约患者优先就医、检查、住院，简化急重症转诊流程。 卫生行政部门加强指导，医联体、医联体牵头医疗机构结合实际制定操作办法。

5、优化签约服务模式

（一）医防结合，实行网格化服务。 深入推进家庭医生队伍融入“微网实网”，依托村（居）委会卫生健康委员会，积极建立“网格发现、健康管理”常态化、长效化工作机制。家庭医生报告、识别干预、及时转诊”。 支持“双向进入”，鼓励家庭医生加入社区网格，或微网格成员加入家庭医生团队； 支持基层医疗卫生机构在社区（村）设立固定随访服务点，定期开展随访诊疗和宣传教育，动态掌握各类人群健康状况，将继续深化医防结合网格化服务模式，实现“早发现、早识别、早干预、早转诊”。 鼓励机构根据实际情况提供签约、回访、宣传、送药等服务。 对于行动不便、失能失智老人、确实需要上门服务并愿意承担上门服务风险的残疾人，家庭医生可以签约专项上门服务根据实际情况约定，提供上门治疗、康复、护理、姑息治疗、健康指导、家庭床位等服务。

（2）全日制专业与精细化一站式服务相结合。 根据城市医疗集团网格化布局和县域医疗共同体建设，采取“承包、分片”方式，推动优质医疗资源向二级及以上医疗机构下沉。 通过积分实习等多种渠道开展“1+1+N”组合签约。 推进专科联盟和远程医疗建设，发挥专科诊疗、疾病诊断等技术优势，为全区家庭医生签约服务提供技术支持。 鼓励专科医生与基层全科医生定期开展联合诊疗，对签约居民开放优先预约通道，为签约居民提供全专科、一站式、连续性的医疗服务。

（三）扩大覆盖面，提供深入主动服务。 以为全人群提供全周期健康管理服务为目标，优化健康教育和健康管理服务模式，逐步向全人群推广。 通过电话、微信、QQ、网络平台、面谈等多种渠道，积极为签约居民提供健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康教育、就医指导、心理疏导等。 ，密切缔约各方之间的关系，增加互信和互动。 发展长期稳定的服务关系。

(4)数字赋能，优化智慧服务。 推进“互联网+签约服务”，以区域全民健康信息平台为依托，结合智慧医疗工作，建立全市家庭医生信息平台，积极推进智慧医疗辅助、人工智能等新技术应用，并实现居民在线服务签约、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务，提高家庭医生的工作效率和质量，并将服务行为记录在信息系统中作为重要指标用于评估家庭医生服务绩效。 加强区域健康信息互通共享，依托家庭医生信息平台，实现医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据对接，推动居民电子健康免费开放和实际应用记录到个人，加强居民健康档案保密管理。

（五）严把质量关和效率关，推进标准化服务。 制定家庭医生签约服务规范化流程，推动签约流程规范化。 逐步建立市、区、基层医疗卫生机构三级质量控制体系，对签约居民电子健康档案进行核查和质量控制，确保电子健康档案真实、规范、有效。 利用家庭医生信息平台，实现签约服务信息数据采集、统计分析和预警管理，动态分析结果及时反馈给家庭医生团队，确保服务质量和效率。

六、完善支持保障机制

（一）完善激励机制。 签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务基金和签约居民缴费共同承担。 政府全额支付合同服务包协议范围内的服务项目，由政府基本公共卫生服务基金支付。 除基本公共卫生服务基金部分外，个人定额收费合同服务包合同服务费由医保基金、区（市）、县财政专项资金和个人共同承担。 单项协议缴费签约服务包由签约居民按照协议约定支付。 建立健全分配机制，承包服务收入全部返还给基层机构。 家庭医生签约服务人员工资分配原则上不低于签约服务费的70%； 对承包服务质量好的基层医疗卫生机构，可结合承包服务费收入核定绩效工资。 有关单位在绩效工资分配中应当适当偏袒参加合同制服务的医师； 加入家庭医生团队的“微电网成员”，经考核可参与团队薪酬分配。

（二）加强绩效考核。 加强对家庭医生签约服务的绩效考核和监管。 从服务数量、质量和满意度三个维度，以签约服务数量、重点人群比例、续约率、健康管理效果、服务质量和签约居民满意度为评价指标。 指标，利用信息化手段和居民回访，对基层医疗卫生机构和家庭医生进行定期考核评价，考核结果与经费分配、绩效分配挂钩。

（三）创新医疗保险支付方式。 加快推进城镇医疗集团和紧密医疗社区家庭医生签约服务人均付费、医疗社区总量付费等支付方式改革。 实施门诊互助保障改革，充分发挥家庭医生便利性，提高老年人等特殊群体医疗卫生服务保障水平。 统筹重点人群“两病”患者门诊服务、一般诊疗费、门诊特殊病种和“两病”用药保障政策，强化财政保障，将家庭医生合同服务费单独列入总预算，实行结算根据签约人数，留存余额使用，合理分摊超支。 基金余额归医疗集团或医疗共同体所有，作为医疗服务收入，用于发展医疗卫生事业。

（四）减少长期处方限制政策。 区（市）县卫生行政部门和各级医疗机构不得以成本控制、药品比例、绩效考核等为由，限制家庭医生开具长期处方平均成本考核。 对家庭医生处方的长期处方药费用，区（市）县医保部门不限制单次处方的次数和金额，制定区域医保总额时应充分考虑长期处方因素预算管理。

（五）加强宣传引导。 加强家庭医生签约服务宣传，提高签约人群知晓率，引导更多居民使用签约服务。 重点宣传签约服务内涵和内容，合理引导居民预期。 鼓励家庭医生（团队）争先恐后。 结合5.19“世界家庭医生宣传日”活动，评选出一批优秀的家庭医生团队进行表彰，多渠道进行宣传，起到积极的示范引导作用。 医疗卫生系统各类表彰评价要优先考虑家庭医生队伍，不断提高全社会对家庭医生等社区医务人员的认可度和信任度。

政策分析：

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